สำหรับคนทั่วไป เวชระเบียนอาจเป็นเพียง “บันทึกที่หมอเขียนไว้เกี่ยวกับการรักษา” แต่ในทางกฎหมาย เวชระเบียนคือ พยานเอกสารชิ้นสำคัญ ที่อาจชี้ชะตาข้อพิพาททางการแพทย์ได้ทั้งคดีแพ่ง อาญา และวินัยวิชาชีพ หลายคดีไม่ได้แพ้หรือชนะกันที่ “หมอรักษาถูกหรือผิด” แต่แพ้–ชนะกันที่ เวชระเบียนเขียนไว้ว่าอย่างไร
เวชระเบียนบอกอะไรได้มากกว่าที่คิด
ในมุมกฎหมาย เวชระเบียนสามารถสะท้อนว่า
- แพทย์ประเมินอาการอย่างไร
- มีการอธิบายข้อมูลและความเสี่ยงหรือไม่
- การตัดสินใจรักษามีเหตุผลรองรับเพียงใด
- การดูแลติดตามเป็นไปอย่างเหมาะสมหรือไม่
หากไม่มีการบันทึก กฎหมายมักถือว่า “สิ่งนั้นไม่เคยเกิดขึ้น”
เขียนไม่ครบ ≠ ผิดทันที แต่เสี่ยงทันที
เวชระเบียนที่ขาดรายละเอียด ไม่ได้แปลว่าแพทย์รักษาผิดเสมอไป แต่ในกรณีเกิดข้อพิพาท การขาดบันทึกอาจทำให้ แพทย์ไม่สามารถแสดงให้เห็นว่าตนเองได้ปฏิบัติตามมาตรฐานวิชาชีพแล้ว ในหลายคดีศาลไม่ได้บอกว่าแพทย์ทำผิด แต่บอกว่า ไม่มีหลักฐานเพียงพอจะพิสูจน์ว่าไม่ได้ทำผิด
เวชระเบียนไม่ใช่แค่ป้องกันแพทย์
อีกด้านหนึ่ง เวชระเบียนที่ชัดเจนยังช่วยคุ้มครองสิทธิของผู้ป่วยด้วย เพราะเป็นหลักฐานว่า
- ผู้ป่วยได้รับข้อมูลอะไร
- การรักษาเป็นไปตามขั้นตอนหรือไม่
- มีการติดตามอาการอย่างต่อเนื่องหรือไม่
เวชระเบียนที่ดีจึงเป็นประโยชน์ต่อทั้งสองฝ่ายไม่ใช่เพื่อ “เอาตัวรอด” ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง
เขียนเพื่อการรักษา แต่ต้องคิดถึงกฎหมายด้วย
เป้าหมายหลักของเวชระเบียนยังคงเป็นการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องและปลอดภัย แต่ในโลกความจริง เวชระเบียนยังทำหน้าที่เป็นบันทึกข้อเท็จจริงย้อนหลัง หากเกิดเหตุไม่คาดคิดขึ้น การเขียนที่ชัดเจน รอบคอบ และตรงไปตรงมาจึงไม่ใช่ภาระแต่เป็นส่วนหนึ่งของความรับผิดชอบทางวิชาชีพ
สรุป
เวชระเบียนไม่ใช่เพียงบันทึกการรักษา แต่เป็นเอกสารที่เชื่อมโยงการแพทย์ สิทธิผู้ป่วย และกฎหมายเข้าด้วยกัน
เขียนให้ครบ ไม่ใช่เพราะกลัวคดีแต่เพื่อสะท้อนว่าการดูแลรักษาได้เกิดขึ้นอย่างเหมาะสมแล้วจริง ๆ